杭州市医养护一体化签约服务实施方案(节选)

(一)签约服务定义

医养护一体化签约服务是指以社区为范围,社区卫生服务机构为平台,各级医疗卫生机构纵向协作服务体系为支撑,街道(乡镇)和社区各方力量协同为保障,通过居民与具备临床诊疗和公共卫生服务工作经历的优秀全科医生签约的形式,因地制宜地为居民提供连续综合、有效、个性化的健康服务。

       (二)签约服务对象和方式

        1.签约服务对象是指具有杭州市户籍的参保居民。试点阶段以老年人、慢性病患者为重点,逐步实现参保居民全覆盖。

        2.签约服务方式是指参保居民自愿在所在社区的医保定点社区卫生服务机构选择全科医生,签订一定期限的服务协议,双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。签约周期原则上不少于一年,期满后可续约或另选全科医生。

       (三)签约服务内容

        1.健康管理服务。

将基本医疗资源和基本公共卫生服务有机整合,利用居民健康档案,为签约对象提供个性化的健康管理服务。免费开通杭州市居民健康互动平台为签约服务对象提供市级医院诊疗记录、体检记录等个人健康信息查询和咨询预约服务,提高居民健康自我管理能力。

        2.社区医疗和双向转诊服务。

积极引导签约服务对象选择社区医疗卫生服务中心就医,逐步建立社区首诊制。开展预约服务,设立以签约居民为服务对象的签约门诊,签约对象在约定时段至签约全科医生处就诊,可享受优先就诊、优先转诊等服务。

        3.家庭病床服务和远程健康监测管理服务。

根据医保政策相关规定,为年老体弱、行动不便和重点慢性病患者开展家庭病床诊疗护理服务。根据签约服务对象的需要,在符合社区卫生服务中心家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下,可提供相关居家医疗、护理、远程健康监测管理等服务,提高居民居家健康管理能力

        4.健康评估服务。

每年为签约居民提供健康评估服务,并根据签约对象的健康评估情况以及实际需求,选择相应的“服务包”,开展个性化的医养护一体化服务。